Вальгусная деформация, диагностика
Клиническое обследование
Клиническое обследование пациентов проводилось в соответствии с принципами и правилами ортопедической диагностики (Маркс В. О., 1972; Paley D., 2002). Особое внимание уделяли выявлению сопутствующих деформаций (ротация, рекурвация-антекурвация, разная длина ног).
Пациентов фотографировали до, в процессе коррекции и после завершения лечения. При этом соблюдали определенные правила: ровный фон, камера на уровне коленных суставов, фокусное расстояние около 3 метров. Соблюдение этих правил позволяло получать качественные изображения с минимальными искажениями и производить сравнение внешнего вида ног на различных этапах коррекции. Особое внимание уделяли качеству выполнения фотографий до начала лечения у пациентов с идиопатической Х-образной формой ног, поскольку именно они представляли особое значение при обсуждении плана и прогноза коррекции (Рисунок 3).
Документирование, в первую очередь, выполнение фото и видео до операции, значительно облегчают оценку формы нижних конечностей на завершающих этапах коррекции с помощью аппарата Илизарова и позволяют получить желаемый результат, удовлетворяющий пациентов не только по клинико-рентгенологическим показателям, но и по внешнему виду.
Рисунок 3 – Фото до операции в свободной стойке (а, б) и в положении максимального сближения стоп (в, г), а также рентгенограмма нижних конечностей этой пациентки по всей длине в свободной стойке (д).
При оценке разницы длины ног оценивали положение идентичных точек на контралатеральных конечностях.
Рентгеновское обследование
Использовали три вида рентгенологического исследования: обычная рентгенография, рентгенография нижних конечностей по все длине, компьютерная томография.
На начальных этапах работы использовали обычное рентгенографическое обследование, которое имеет ограниченные возможности в плане получения длинномерных изображений (ДИ), необходимых для оценки положения референтных линий и углов (РЛУ). На стандартных кассетах (30´40 см) невозможно сделать снимок с захватом смежных суставов. Поэтому для расширения возможностей исследования применяли специальные укладки (установки) пациента (Рисунок 4).
Рисунок 4 – Способы получения длинномерных изображений на обычном рентгеновском оборудовании. Слева – укладка конечности по диагонали кассеты, справа – выполнение рентгенографии на специальных (или соединенных друг с другом обычных) кассетах с увеличением фокусного расстояния [Палей].
В период с 2016 г. по настоящее время при обследовании пациентов ортопедического профиля для получения ДИ использовали специальные приставки к стандартным рентгеновским установкам, которые обеспечивают обработку и сшивку отдельно выполняемых изображений.
Указанные приборы состоят из собственно рентгеновского аппарата со столом, вертикальной стойки с детектором, стойки для позиционирования пациента, а также рабочего места оператора, оборудованного пультом и монитором. Имеется возможность выполнения рентгенограмм длиной до 120 см в положении пациента стоя (Рисунок 5).
Рисунок 5 – Обследование пациента с идиопатической Х-образной формой ног (слева) и полученное при этом изображение (справа)
Компьютерную томографию (КТ) выполняли в отдельных случаях с единственной целью – определить ротационную деформацию бедра в тех случаях, когда она сочеталась с вальгусной. Особенностью исследования является специальная укладка пациента в положении, когда коленные суставы полностью разогнуты и едва касаются друг друга, надколенники ориентированы строго кпереди (строго вверх в положении пациента на спине). Для этого под стопы необходимо подложить валик, чтобы добиться полного разгибания в коленных суставах.
При оценке степени поражения коленных суставов и определения стадии деформирующего артроза использовали классификацию Келлгрена – Лоренса [92]:
0 – нет рентгенологических признаков остеоартрита (No radiographic findings of osteoarthritis);
1 – незначительные остеофиты сомнительного клинического значения (Minute osteophytes of doubtful clinical significance);
2 – выраженные остеофиты, суставная щель не изменена (Definite osteophytes with unimpaired joint space);
3 – выраженные остеофиты, умеренное сужение суставной щели (Definite osteophytes with oderate joint space narrowing);
4 – выраженные остеофиты, грубое сужение суставной щели и субхондральный склероз (Definite osteophytes with severe joint space narrowing and subchondral sclerosis).
2.3. Оценка положения референтных линий и образуемых ими углов
Вальгусная деформация нижних конечностей обусловлена отклонением определенных осей сегментов от нормального (или среднего) положения. Поэтому для оценки величины деформации и контроля восстановления необходимо знать нормальные границы расположения осей нижней конечности целиком, отдельных сегментов, а также нормальные величины образуемых ими углов. Л. Н. Соломин называет их референтными линиями и углами (РЛУ). Они оцениваются как в прямой, так и в боковой проекции.
На Рисунках 6 и 7 представлены механические оси бедренной и большеберцовой кости, линии ориентации суставов и образуемые ими углы в прямой и боковой проекции. В практической работе используется лишь часть из них (на рисунке они выделены белым цветом). Те линии и углы, положение и величины которых оценивали в настоящем исследовании, представлены в Таблице 7.
Рисунок 6 – Механические оси бедренной и большеберцовой кости, линии ориентации суставов и образуемые ими углы в прямой проекции (слева) и в боковой проекции (справа). Белым цветом выделены наиболее часто используемые углы
Рисунок 7 – Схема расположения механической оси нижней конечности (слева) и формирования anatomic tibiofemoral angle [102]
Таблица 7 – Основные референтные линии и углы, определяемые по рентгенограммам
|
Английская аббревиатура |
Английское название |
Русское название |
Средняя величина в норме |
|
MAD |
Mechanical axis deviation |
Отклонение механической оси |
9,7±6,8 мм |
|
ATFA |
Anatomic tibiofemoral angle |
Угол пересечения механических осей бедренной и большеберцовой костей |
6,85+1,4° |
|
aLDFA |
Anatomic lateral distal femoral angle |
Латеральный дистальный угол ориентации суставной поверхности бедренной кости к механической оси |
79–83° |
|
MPTA |
Medial proximal tibial angle |
Медиальный проксимальный угол ориентации суставной поверхности большеберцовой кости к механической оси |
85–90° |
|
aPPTA |
Anatomic posterior proximal tibial angle |
Угол наклона плато большеберцовой кости |
77–84° |
РЛУ оценивали либо вручную, либо автоматически, используя программу PacsViewer (Рисунок 8).
Ротационную деформацию при локализации её на голени у худощавых пациентов определяли клинически, как это показано на Рисунке 9.
Рисунок 8 – Рентгенограммы пациентки 47 лет с основными РЛУ,
определенными в программе PacsViewer
Рисунок 9 – Схема определения угла торсии голени
на основании клинического обследования
При выявлении ротационной деформации (или при подозрении на таковую) выполняли КТ. На основании полученных изображений ротационную деформацию определяли по схеме, представленной на Рисунке 10.
Рисунок 10 – Схема определения торсии бедра (слева) и голени (справа)
на основании КТ исследования
В этой главе представлены общие принципы рентгеновского обследования таких пациентов. В связи с внедрением новых типов рентгеновского оборудования и расширения их диагностических возможностей некоторые элементы и особенности рентгеновской диагностики являются новыми и более подробно описаны в следующей главе.
2.4. Оценка качества жизни
Снижение качества жизни при формировании длительно существующих патологических состояний складывается из многих факторов. При этом непосредственно физические страдания не всегда являются ведущими, а на первый план выходят стойкие психологические расстройства. Поэтому для оценки качества жизни применили опросник (шкалу) SF-36 в соответствии с «Инструкцией по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36»[1].
«Опросник (шкала) SF-36 формируется на основании анализа ответов на 36 вопросов, разделенных на две большие группы – физическая составляющая и психическая составляющая»[2] (см. Таблицу 6).
«36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье (см. Таблицы 8 и 9). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни»
Данные, которые были получены при помощи анкет, затем группировались в таблицы для сравнения основных показателей эффективности лечения до и после коррекции.
Автор статьи:
Абросимов Михаил Николаевич
Хирургия стопы и голеностопного сустава, эндопротезирование суставов, коррекция деформаций конечностей аппаратом Илизарова.